Cotización

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Núm. de puertas:

Tipo de Transmisión:

Capacidad del vehículo (núm. máximo de ocupantes):

Vestiduras:

Equipo especial (aditamentos adicionales no incluidos en agencia)

Datos para la cotización de seguro de vida

Nombre completo del asegurado (si es diferente al contratante

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 Fumador No Fumador

Suma asegurada deseada:

Datos para cotización de Seguro de Gastos Médicos

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Código Postal del domicilio o lugar de residencia

Datos para cotización de Seguro para empresas

Nombre del contratante y/o Razón Social:

Régimen Fiscal (persona física o persona moral):

Registro Federal de Contribuyentes (RFC):

Nacionalidad:

Giro o Sector:

Núm. de empleados:

Domicilio completo dela ubicación (calle, número, colonia, código postal, ciudad, estado):

Límite de la ubicación(mencionar si la ubicación se encuentra sobre la línea de costa):

Núm. de niveles y tipo constructivo de muros y techos: